退院や転院、施設への入所が決まるたびに書く看護サマリ。日々の記録を読み返して必要なところを拾い、相手に伝わる文章にまとめるのは、勤務の終わりに残りやすい仕事です。書く時間を短くする工夫と、短いメモから下書きを作る方法をまとめました。
1. なぜ時間がかかるのか
理由は4つに分けられます。拾い出し、文章にすること、読み手が違うこと、退院が重なる日にまとめて必要になることです。
2. よく使われる項目のひな形
様式は病院ごとに違いますが、次の7つの項目がよく使われます。院内の様式に合わせてお使いください。
3. 今日からできる4つの工夫
引き継ぎたい出来事があった日に記録へ印を付けておく、送り先ごとにひな形を分ける、院内の略語は読み手の言葉に書き換える、先に箇条で並べてから文章にする。この4つで、拾い出しと書き直しが減ります。
4. 短いメモから下書きに
「Aさん 施設へ退院予定。食事：自力で全量、むせなし。移動：歩行器で病棟内。排泄：日中トイレ、夜間ポータブル。家族：長女が週末面会。続けてほしい：夜間の転倒に注意」のようなメモから、てますい 記録当番が看護サマリの下書きを作ります。入れたことだけを書き、入力にないものは【要確認】と残します。医学的な判断は書きません。
できるのは下書きです。看護師が中身を確かめ、院内の様式に合わせて直してからお使いください。正式な記録は、これまでどおり電子カルテに残します。お名前は「Aさん」で作り、貼るときに置き換えます。
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